Definição

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ou Lúpus, é uma doença inflamatória, multissistêmica, crônica autoimune, de causa desconhecida, que evolui com sintomas que podem surgir de forma lenta e progressiva, durante meses, ou de forma mais rápida, em semanas, variando com fases de atividade e de remissão. Apresenta um desequilíbrio do sistema imunológico com formação acentuada de auto-anticorpos capazes de lesar células e tecidos diversos.

Epidemiologia

Doença rara que  pode atingir qualquer pessoa, de todas as raças, em diferentes faixas etárias. Todavia, existe predileção pelo sexo feminino, numa proporção de 5 a 10 mulheres para cada homem. Ocorre especialmente na fase reprodutiva, entre os 15 a 35-45 anos, sendo levemente mais comum entre as pessoas mestiças e afro-descendentes.

Análises internacionais apontam para uma incidência de 3,7 a 5,5 por 100 mil habitantes em cada ao. No Brasil, os dados não são precisos. Estima-se que existam aproximadamente 65 mil pessoas com LES, a maioria mulheres, numa taxa de 1:1.700 indivíduos, o que a torna razoavelmente comum nos ambulatórios de reumatologia.

Etiologia

Sua causa permanece desconhecida, embora acredite-se numa origem multifatorial, baseada na associação entre fatores genéticos e imunológicos, hormonais e ambientais. Assim, pessoas predispostas geneticamente para a doença, em alguma fase de suas vida, após uma interação com fatores ambientais, por exemplo, passariam a apresentar alterações imunológicas.

Existem relatos de provável envolvimento de agentes virais não identificados, bem como da exacerbação dos sintomas no início e final da gestação, com incidência maior na puberdade, após a menarca e com níveis elevados de prolactina. Ademais, parece que o estresse pode influenciar na exacerbação da sintomatologia.

Todavia, como principal alteração, descreve-se o desequilíbrio na produção de anticorpos que reagem contra o próprio corpo, provocando reações infamatórios em diversos órgãos como pele, mucosas, pleura, pulmões, rins, articulações, dentre outros. Logo, o sintomas apresentados pelo indivíduo dependem diretamente do tipo de anticorpo produzido e como estes se relacionam com as características genéticas de cada indivíduo.

Patologia e Patogênese

A associação dos fatores ambientais e hormonais à predisposição genética causam alteração imunológica, elevando a produção de anticorpos e formando complexos antígeno-anticorpo. Como resultado, vários macrófagos e enzimas são ativados, produzindo lesão tecidual e deposição destes nos tecidos.

Classificação
Existem dois tipos principais de LES, o cutâneo, que se manifesta, em geral, por manchas na pele, avermelhadas ou eritematosas, notadamente nas áreas que ficam expostas ao sol, tais como rosto, orelhas, colo e braços, e o sistêmico, em que um ou mais órgãos internos podem ser atingidos. Por se tratar de uma doença autoimune, a inflamação pode se manifestar por vários sintomas e em diferentes localidades. Alguns sintomas gerais incluem febre, astenia (perda de apetite), fraqueza, desânimo e emagrecimento. Outros já são específicos dos órgãos acometidos, como as dores articulares, manchas na pele, hipertensão arterial ou problemas renais, dentre outros.

Quadro Clínico

Os sintomas do LES são variáveis de acordo com os locais acometidos e dependem da fase de atividade ou remissão da doença no que diz respeito à intensidade. É comum o relato de sintomas gerais como desânimo, febre baixa, cansaço, perda de apetite e de peso, cefaléia, náuseas, vômitos, depressão, artralgia e mialgia. Pode ocorrer a formação de ínguas (edema nos gânglios), que por vezes leva à confusão com a rubéola ou mononucleose. As manifestações podem ser resultado da inflamação na pele, nas articulações, nos rins, pulmões e pleura (membrana que recobre os pulmões), coração (pericárdio), cérebro e nervos. Outros sinais e sintomas podem estar presentes devido a redução das células brancas e vermelhas na corrente sanguínea. Todos estes sintomas podem surgir isoladamente ou em conjunto, ao mesmo tempo, ou de maneira sequencial.

Dentre as manifestações clínicas mais frequentes, podemos apontar para:

– Lesões de pele: atingem 80% dos pacientes durante a evolução da doença. As lesões mais observadas são as manchas avermelhadas, que não deixam cicatriz, nas maçãs do rosto e dorso do nariz, comumente conhecida como “asa de borboleta”, em virtude do formato. Lesões discóides são também frequentes, porém, nas áreas expostas à luz, permanecendo bem delimitadas, podendo deixar cicatrizes com atrofia e alterações na cor da pele. Podem ocorrer vasculites (inflamação de pequenos vasos), produzindo manchas vermelhas ou vinhosas, dolorosas nas pontas dos dedos dos pés e das mãos. A fotossensibilidade é também comum, sendo uma sensibilidade desproporcional do paciente à luz solar. A claridade, por menor que seja, pode ser suficiente para produzir manchas na pele e sintomas gerais como febre ou cansaço. A queda de cabelos (alopecia) é comum e ocorre principalmente nas fases de atividade da doença, porém, com o tratamento, o cabelo volta a crescer normalmente. Há a descrição de úlceras de mucosa oral e nasal, que podem afetar o septo nasal e até perfurá-lo. Apresentam-se dolorosas, contudo, se fecham com rapidez à medida que a doença é controlada. Alteração vascular conhecida por Fenômeno de Raynaud é observa nas extremidades e se relaciona com a hipersensibilidade ao frio.

– Osteoarticulares: mais de 90% dos paciente relata, em algum momento, presença de dor associada ou não ao edema nas articulações (juntas), principalmente nas  mãos, punhos, joelhos e pés. O envolvimento articular pode ser migratório e assimétrico. Quando a doença já está instalada, é mais comum a poliartrite. A artropatia acomete pequenas e grandes articulações, de forma não erosiva e com preservação da função articular, embora se apresente bastante dolorosa e intermitente, isto é, com períodos de melhora e de agravamento. Ocorre rigidez e dor matinal que tende a melhor com o passar do dia. Tendinites (inflamações nos tendões musculares) podem ocorrer, bem como frouxidão ligamentar, especialmente devido ao processo inflamatório crônico que compromete cápsula articular. É comum a incidência de osteoporose, mais em virtude da inatividade, da falta de exposição solar e do uso prolongado de corticóides que pode, por sua vez, predispor também às dores e fraqueza musculares.

– Inflamação das membranas: especialmente as que recobrem os pulmões (pleura) e o coração (pericárdio). Pode ser leve e assintomática ou produzir uma dor no peito. No caso da pleurite, existe a queixa da dor ao respirar, podendo produzir tosse seca e dispnéia (falta de ar). Pode haver hipertensão pulmonar, derrame pleural, fibrose intersticial, hemorragia e pneumonia aguda. Nestes, o paciente evolui com febre, dispnéia progressiva, tosse, hemoptise e perda da função pulmonar. Na pericardite, além da dor precordial (no peito), pode ocorrer taquicardia (palpitações) e falta de ar. Descreve-se anda derrame pericárdico e o aumento do risco de se desenvolver aterosclerose e hipertensão arterial sistêmica (HAS), ligada aos efeitos colaterais do tratamento medicamentoso e ao sedentarismo.

– Inflamação dos rins: ocorre em metade dos pacientes com LES, e é um dos sintomas de maior preocupação. No início pode não existir qualquer manifestação, apenas alterações nos exames de sangue e/ou urina. Nos casos de maior gravidade, pode ocorrer hipertensão arterial sistêmica, edema em membros inferiores, a urina pode se apresentar espumosa e em quantidade reduzida. Caso não seja tratada de forma adequada e precocemente, o rim deixa de funcional (insuficiência renal) e o paciente pode necessitar de diálise e até um transplante renal.

– Trato gastrintestinal: é comum o surgimento de dor abdominal, náuseas, disfagia e vômitos, muitas vez em decorrência da medicação. Úlceras orais são encontradas e tendem a desaparecer com o uso de corticorsteróides (CE). Pancreatite resultante de vasculite ou dos CE, bem como esplenomegalia leve a moderada e linfadenopatia (axial e cervical, mais comumente) são associadas à atividade da doença.

– Alterações neuro-psiquiátricas: menos comuns, contudo podem se apresentar por convulsão, alterações do comportamento e do humor, depressão, alterações dos nervos periféricos e da medula espinhal. As manifestações neurológicas são de difícil diagnóstico e compreendem também a disfunção cognitiva, a cefaléia, meningite asséptica, acidente vascular encefálico e coréia.  A síndrome cerebral orgânica marcada por convulsões e demência geralmente ocorrem devido às sequelas de vasculites no Sistema Nervoso Central (SNC). O distúbrio cognitivo é a síndrome do SNC mais comum, em que se observa a dificuldade para pensar e articular a fala, com fadiga e redução da memória.

– Sangue: as alterações sanguíneas decorrem do caráter autoimune da doença. Caso os anticorpos produzidos sejam contra os glóbulos vermelhos (hemáceas) irá produzir anemia, sendo contra os anticorpos brancos  haverá leucopenia ou linfopenia e, caso seja contra as plaquetas, ocorrerá uma plaquetopenia (redução no seu número). Estes sintomas são bastante variados, contudo, pode haver anemia, hemorragia no sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival. Já a redução dos glóbulos brancos tende a ser assintomática.

– Ocular: conjuntivite, síndrome de Sjögren e vasculite retiniana, que causam a sensação de queimação e irritação nos olhos são comuns. O uso prolongado da medicação também pode causar lesão nas estruturas oculares.

Diagnóstico e Laboratório

O diagnóstico é essencialmente clínico, porém, associado aos exames de sangue e de urina que são úteis não apenas para o diagnóstico como para a identificação da atividade do LES. Embora não haja um exame que seja exclusivo para o LES, isto é, com 100% de especificidade, a presença do FAN (Fator ou anticorpo antinuclear), especialmente com títulos elevados, em pessoas com sinais e sintomas característicos para o LES, permite o diagnóstico com muita precisão. Outros testes laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA são específicos, mas estão presentes em penas 40 a 50% dos pacientes com LES.

A prova de atividade inflamatória, VHS, pode estar elevada, porém, é inespecífica. A proteína C-reativa pode estar reduzida mesmo nas fases de atividade da doença. As células LE são encontradas em 90% dos pacientes e o fator reumatóide em 20 a 60% dos pacientes.

Existem ainda alguns critérios desenvolvidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) que podem ser úteis no diagnóstico, embora não seja obrigatório que a pessoa se enquadre nesses critérios para que ela receba o diagnóstico clínico do LES.

De acordo com o Colégio, o paciente será classificado como tendo o LES quando apresentar, no mínimo, 4 dos 11 critérios abaixo:

Tratamento

O tratamento depende da manifestação apresentada. Logo, deve ser estritamente individualizado. A pessoa com LES pode precisa de um, dois ou mais associações medicamentosas na fase ativa da doença e, poucos ou nenhum no período de remissão. A terapêutica medicamentosa inclui remédios para regular as alterações imunológicas do LES e de medicamentos gerais para regular alterações que a pessoa possua em decorrência da inflamação produzida pelo lúpus.

Os medicamentos que atuam na modulação do sistema imunológico de escolha são os corticóides, os antimalários, os imunossupresores, especialmente a azatioprina, ciclofosfamida e micofenolato de mofetil. É importante ainda o uso de fotoprotetores diariamente nas áreas de exposição solar. Em algumas situações podem ser usados cremes com corticóides ou com tacrolimus nas lesões de pele.

Sintomas mais leves podem ser tratados com analgésicos, antiinflamatórios e/ou doses baixas de corticóides. Nas manifestações mais graves, as doses dos corticóides podem ser bastante elevadas. Quando o sistema nervoso, rins, pulmões ou vasculites estão envolvidos, pode-se empregar imunossupressores em doses variáveis, de acordo com a gravidade do acometimento. Aspecto importante no uso desta medicação é a atenção necessária quanto ao risco elevado de infecções, já que eles diminuem a capacidade do indivíduo de se defender contra infecções.

Drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs) reduzem os sinais e sintomas da doença e têm capacidade de controlar o processo inflamatório, reduzindo ou evitando lesões articulares, preservando a integridade e a função articular. As mais usadas são os antimaláricos, para as lesões de pele e articulares, e o metotrexato, que possui ação antiinflamatória e imunorreguladora.

O uso da cloroquina ou hidroxicloroquina é indicado para formas graves e leves da doença, devendo ser mantido ainda que o LES esteja em controle (remissão), haja vista auxiliares na manutenção do controle desta enfermidade.

O paciente deve ter em mente que o tratamento é prolongado, já que a doença é crônica, e que deve ser feito de forma sistemática e responsável, já que o uso irregular da medicação pode contribuir para a reativação da doença. Contudo, havendo a assistência adequada, tanto por parte de paciente como de terapeuta, a doença será mantida em controle e o indivíduo poderá desempenhar suas atividades diárias.

Ademais, as doses prescritas não podem ser modificadas para que não haja retardo na melhora programada. Ainda que a pessoa esteja se sentindo bem e acredita que possa reduzir a medicação, essa é uma decisão que somente será tomada em conjunto com o reumatologista.

Atividade Física e Exercício Terapêutico

A manutenção da atividade física regular, de preferência aeróbica, colabora na manutenção de níveis normais da pressão e da glicemia sanguínea. Ademais, contribui para melhorar a qualidade dos ossos, minimizando os efeitos da osteopenia ou da osteoporose, e incrementando o sistema imunológico.

A tolerância ao exercício pode estar reduzida por vários fatores, como o comprometimento cardíaco, o pleuropulmonar, o descondicionamento físico já que a doença é crônica, bem como pela presença de HAS, artrite de MMII, osteonecrose, neuropatia periférica e fadiga. Contudo, o condicionamento cardiovascular realizado adequadamente é eficaz e reduz o risco da doenças coronárias, além de minizar os efeitos da fadiga. A adoção de uma prática regular de atividade física precisa ser incentivada, para prevenir fraqueza e fadiga muscular, e melhorar a qualidade de vida. Tais exercícios físicos precisam enfatizar o ganho de resistência e força muscular, e a manutenção da amplitude de movimento.

Orientações e Educação do Paciente

Além do tratamento medicamentoso, as pessoas com LES devem se manter atentas à alimentação, ao repouso adequada, à necessidade de reduzir situações que promovam estresse, e controle rigoroso com a higiene, devido ao risco de infecções. Os alimentos selecionados não devem incluir gordura e o álcool não é indicado. Quem faz uso de anticoagulantes, por ter apresentado trombose, muitas vezes associada à síndrome antifosfolipídeo (em conjunto ao LES), deve ter cuidado especial com a dieta, chamada de “monótona”, isto é, parecida em qualidade e quantidade diariamente, para que seja possível controlar a anticoagulação. Pessoas com HAS ou problemas renais, precisam reduzir a ingestão de sal na dieta, e aquelas com a glicose eleva, devem limitar o consumo de açúcar e alimentos ricos em carboidratos, tais como massas, pães e farinha.

O uso de anticoncepcional com estrogênio e o hábito do tabagismo devem ser eliminados, porque se associam, claramente, à piora dos sintomas.

As pessoas com LES, independentemente de apresentarem manchas na pele precisam adotar medidas de proteção contra a irradiação solar, evitando a exposição à claridade, bem como a luz solar diretamente à pele, porque além de provocarem lesões cutâneas, podem desencadear o agravamento da inflamação em órgãos internos.

O objetivo geral dos cuidados com a saúde é possibilitar o controle da atividade inflamatória da doença e reduzir os efeitos adversos dos medicamentos. Em geral, quando o tratamento é feito de forma adequada, incluindo o uso correto dos medicamentos em suas doses e horários, nos períodos certos, com acompanhamento clínico adequado, é possível obter um bom controle da enfermidade, melhorando de forma considerável a qualidade de vida do paciente.

Igualmente, a pessoa que tem lúpus precisa aceitar a doença e entender que algumas medidas serão necessárias diariamente e por toda a vida, tal como a proteção solar, a prática regular de atividade física, o controle alimentar, o abandono do fumo, não faltar às consultas, realizar exames com a periodicidade recomendada e sempre seguir as recomendações apresentadas.

Com relação à gestação e o LES, é aconselhável que a mulher apenas engravida com a doença em controle, por ao menos 6 meses, e que seja devidamente assistida e programada em conjunto com o médico que a acompanha. A cloroquina pode e deve ser mantida durante a gestação.

Normalmente, pessoas com LES terão crianças sem a patologia, contudo, existe uma pequena chance de abortamento ou do bebê nascer prematuro ou com baixo peso. Mulheres que têm HAS possuem maior chance de desenvolver a pré-eclâmpsia, complicação grave da gestação. Além disso, mulheres com LES associado à Síndrome Antifosfolipídeo (ou apenas os anticorpos antifosfolipídeos), possuem maior chance de perdem o bebê e podem necessitar de anticoagulante (injeções de heparina ou warfarina) durante toda a gestação.

Uma situação que merece atenção especial é que pode ocorrer, neste tipo de gestação, o desenvolvimento de um bloqueio cardíaco com a produção de bradicardia no bebê. Já se sabe que este processo ocorre pela existência de um anticorpo no sangue da mãe (anti-Ro) capaz de atravessar a placenta e afetar o coração do bebê. Contudo, a maioria dos bebês de mulheres com esse anticorpo não apresenta qualquer problema. Esse mesmo anticorpo pode produzir uma situação conhecida como lúpus neo-natal, na qual o bebê nasce ou desenvolve manchas parecidas com as de quem tem lúpus. Porém, essas manchas são temporárias e a criança não desenvolve o lúpus propriamente dito.

O acompanhamento pré-natal deve ser iniciado no primeiro instante em que a pessoa com LES descobre que está grávida e é fundamental a manutenção do acompanhamento no período pós-parto, incluindo programação dos medicamentos que poderão ser utilizados durante a amamentação. Ainda que a gestação nos pacientes com LES seja considerada de alto risco, a assistência adequada minimiza tais problemas e proporciona uma grande maioria de gestações tranquilas e bem sucedidas.

A maioria da pessoas com LES pode ter uma vida produtiva seja cuidando de casa, seja trabalhando fora, estudando, dentro outras atividades. Contudo, algumas pessoas podem ter uma evolução mais complicada com perda da capacidade produtiva, o que, porém, são casos isolados.

Referências Bibliográficas

CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia reumatológica. Barueri, SP: Manole, 2005. (Série Manuais de Fisioterapia).

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Cartilha para pacientes. [S.l.],: Letra Capital, 2011.

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