Definição

Espondilite anquilosante (EA) é uma doença reumática inflamatória, crônica, progressiva, auto-imune, que atinge principalmente as articulações sacroilíacas (bilateralmente), a coluna vertebral (em graus variáveis) e, as articulações periféricas (em menor extensão), causando a eventual fusão das articulações envolvidas.  Em geral, evolui com um comprometimento doloroso e limitação da função, podendo existir bloqueios pela dor, espasmos e contraturas musculares, anquilose e deformidades articulares.

Epidemiologia

A incidência anual dessa doença permanece em 7,3 para cada 100 mil pessoas. Contudo, sua freqüência na população em geral é estimada como sendo de 0,1 a 2%. Acomete ambos os sexos, porém, tem predileção pelo sexo masculino, em uma proporção de dois a quatro homens para cada mulher, sendo mais amena no sexo feminino. No Brasil, ocorre em dez homens para uma mulher. Acredita-se que a grande maioria dos pacientes desenvolva os sintomas entre 18 e 35 anos. A prevalência varia conforme a população e o critério diagnóstico utilizado. Entre brancos americanos é de 197 por 100 mil. A espondilite anquilosante é rara em negros africanos e asiáticos.

Etiologia

A causa permanece desconhecida, porém, acredita-se em um fator hereditário relevante. As evidências aponta para:

• Estreita vinculação com o antígeno de histocompatibilidade (antígeno leucocitário humano – HLA B27);
• Identidade da resposta imunológica a um gene susceptível à enfermidade;
• Mimetismo antigênico, alterações da imunidade celular. O fator genético é bastante significativo, sendo que o HLA-B27 está presente em 90 a 95% dos casos. A presença do determinante B27, regido por um gene sobre a superfície celular, pode tornar os tecidos mais suscetíveis a um agente infeccioso e, com isso, sugerir um papel direto de um antígeno, precipitando o início da doença. Neste caso, um agente exógeno modificaria as superfícies celulares HLA-B27 positivas, induzindo um estado de auto-imunidade e propagando uma auto-agressão.

É mais comum o desenvolvimento da EA entre parentes de primeiro grau e em indivíduos positivos para HLA-B27. A forte associação ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 é bem conhecida, mas sua relação com a causa da doença ainda não está clara. Essa doença sistêmica ocorre em uma população predominantemente jovem, geneticamente predisposta e exposta a agentes específicos do meio ambiente.

Patologia e Patogênese

O principal tecido agredido na EA é o fibrocartilaginoso que se associa a uma osteíte do osso subcondral adjacente. Outros tecidos atingidos são a cápsula articular, as uniões ligamentosas ósseas periarticulares e o periósteo. As alterações celulares iniciais são constituídas de um infiltrado de linfócitos e macrófagos, sugerindo uma possível lesão inflamatória auto-imune, seguida de uma resposta inflamatória (fibroblástica proliferativa) ativa. Com isso, o tecido se organiza produzindo cicatrizes fibrosas e densas com tendência à calcificação e à ossificação. O processo inflamatório envolve as ênteses, que são os locais de inserção de ligamentos, tendões e cápsulas articulares nos ossos, produzindo as conhecidas entesites. Após as mesmas, existe deposição de cálcio na estrutura acometida, fator gerador da rigidez articular.

Quadro Clínico

Os sintomas têm início no final da adolescência ou no início da idade adulta e são caracterizados primeiramente por febre, fadiga e perda de peso, além de queixa de dor surda, insidiosa na região lombar baixa e na parte inferior da região glútea; rigidez matinal ou após o repouso e que melhora com exercício ou movimento. Com o desenvolvimento da doença, a marcha e a postura tornam-se características, facilitando o diagnóstico. Ocorre retificação da lordose lombar (perda ou redução da curvatura lombar) com atrofia dos músculos da região glútea, acentuação da cifose torácica (“dorso curvo”) e, com o envolvimento cervical, pode ocorrer um deslocamento anterior do pescoço. Os joelhos podem fletir (dobrar) devido à contratura do músculo iliopsoas. Essa postura é chamada de “postura de esquiador” ou postura espondilítica. A redução da mobilidade da coluna pode provocar dor aguda, espasmos musculares, contratura do tecido mole ou anquilose de áreas da coluna. Várias articulações periféricas podem ser afetadas por entesopatias, contratura dos tecidos moles ou anquilose. Em alguns meses, ocorrem freqüentes exacerbações e remissões na atividade da doença.

As articulações sacroilíacas são as mais comumente acometidas, apresentando sinais inflamatórios, com formação de fibrose óssea, irregularidades e calcificação nas inserções tendinosas. Na coluna vertebral, a ossificação gradual produz sindesmófitos, podendo resultar em fusão completa da coluna, dando o aspecto de “coluna de bambu”. O acometimento articular periférico – traduzido por dor, edema, calor e limitação – é mais comum nas grandes articulações, como nas coxofemorais, nos joelhos, nos ombros e nos tornozelos. O acometimento das colunas dorsal e cervical, costovertebral e esterno-costal, associado ao comprometimento da musculatura, levam à restrição respiratória.

A osteoporose atinge o esqueleto axial e o quadril, sendo relacionada à atividade inflamatória da doença e à diminuição da atividade física, que aumenta o risco de fraturas e a compressão vertebral. Ocorrem também manifestações extra-articulares: oculares (uveíte anterior aguda em 25 a 30% dos pacientes), cardíacas (pericardite, cardiomegalia e distúrbios de condução), pulmonares (fibrose apical, pleurite, problemas ventilatórios pela restrição da parede torácica), renais (raro) e neurológicas (subluxação e fraturas vertebrais de Cl-C2 e C5-C6, compressões neurológicas).

Dentre as manifestações extra-articulares, tem-se:

– Olhos: uma uveíte anterior ou iridociclite ocorre freqüentemente na vida de um paciente com EA. Pode ser, inclusive, o sintoma inicial da doença, precedendo em meses ou anos a sintomatologia articular. Geralmente, o acometimento é unilateral, mas o outro lado pode ser afetado em surtos sucessivos. Todavia, não guardam relação nítida com a sintomatologia articular, podendo ocorrer em período quiescente. São mais freqüentes em pacientes com articulações periféricas comprometidas.

– Comprometimento Cardíaco: descreve-se um grave distúrbio da condução associado a uma regurgitação aórtica. Os tecidos cardíacos e aórticos mostram uma proliferação de pequenas artérias e fibrose semelhante à que se encontra nos tecidos sinoviais. Metade destes pacientes não apresenta sintomatologia articular, o que dificulta a correlação da espondilite com a doença cardíaca.

1. a) Insuficiência aórtica: resultado da inflamação, do alargamento da raiz e da dilatação do anel valvular aórtico. Sua freqüência aumenta como tempo da doença.
2. b) Pericardite: manifesta-se pela lesão do folheto visceral, com produção de pequena quantidade de líquido e com espessamento granuloso.
3. c) Alterações eletrocardiográficas: percebidos pelos defeitos de condução associados ou não à lesão aórtica, bem como pelos bloqueios completos ou incompletos.

– Manifestação Respiratória: marcada por fibrose dos ápices pulmonares, que surge depois de anos da doença básica. Pode vir acompanhada de tosse, expectoração, dispnéia e até hemoptise. Há ainda restrições da movimentação da parede torácica e policondrite nos anéis cartilaginosos dos brônquios.

– Participação Renal: rara, porém, pode ser observada por amiloidose renal secundária, seguida por nefropatia por IgA (30%) e glomerulonefrite mesangioproliferativa (5%).

– Comprometimento Neurológico: raro, porém, pode existir a síndrome de cauda eqüina, precedida por uma calcificação da dura máter. Outras manifestações neurológicas podem ocorrer por conta de uma subluxação atlantoaxoidiana ou uma fratura vertebral lesionando a medula nestes pacientes.

Diagnóstico e Laboratório

O diagnóstico é realizado pelos critérios clínicos (critérios diagnósticos modificados de New York, 1985) (veja o quadro abaixo), pela associação dos sintomas do paciente, pela história familiar e pelas descobertas articulares e extra-articulares. É definido pela presença de alterações radiológicas associadas a qualquer critério clínico. Outros métodos utilizados são a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a cintilografia, que detectam áreas de inflamação em fases precoces, ainda sem representação radiológica.

Critérios diagnósticos para EA modificados de New York.

A presença de uma sacroileíte precoce e bilateral é o dado mais precoce fundamental para o diagnóstico da EA, sendo raros os casos descritos (menos de 5%) de espondilite sem esta alteração. De acordo com os critérios de New York, os da sacroileíte da espondilite são os seguintes:

Grau 0 – Normal.

Grau I – Suspeito de alteração, porém não pode ser considerado como uma alteração definida.

Grau II – Sacroileíte mínima referente à perda de definição das bordas articulares, já com alguma esclerose, podendo haver inclusive erosões mínimas ou discreta redução do espaço articular.

Grau III – Sacroileíte moderada, podendo haver uma esclerose em ambos os lados da articulação sacroilíaca com borramento e irregularidade das superfícies articulares, erosões e redução do espaço articular.

Grau IV – As alterações já resultaram na fusão das superfícies articulares, com ou sem esclerose residual.

As alterações das sacroilíacas se fazem em estágios diferentes, de acordo com o tempo de evolução da doença. Segundo os critérios de New York que permitem o diagnóstico, espondilite ancilosante é definida quando houver uma sacroileíte bilateral graus II -IV com pelo menos um critério clínico abaixo mencionado ou sacroileíte unilateral grau III – IV ou grau II bilateral com o primeiro critério clínico ou com os critérios clínicos 2 e 3. Os critérios clínicos utilizados são: 1) Limitação da mobilidade lombar, tanto para frente, para trás e para as laterais; 2) Dor lombar ou na região lombossacra do tipo inflamatório (dor em repouso); 3) Limitação da expansão torácica ao nível do quarto espaço intercostal em torno de 2,5 cm.

No Exame Físico alguns testes específicos auxiliam o diagnóstico:

• Sinal da Seta ou da Flecha: mede a distância occipito-parede, com o indivíduo em pé e os calcanhares encostados na parede.
• Sinal de Schöeber: medida da mobilidade da coluna lombar. Com o paciente em pé, mede-se 10cm a partir da articulação L5-S1. Após inclinação anterior do tronco do paciente (mãos em direção ao chão), mede-se novamente. A medida-padrão da coluna lombar normal é de 13 a 15 cm, abaixo desse valor há indicação de comprometimento articular.
• Teste de Stibor: mede a mobilidade da coluna tóracolombar, de S1 a C7, em centímetros, durante a flexão anterior do tronco.
• Sinal da corda ou do arco de Forestier: mede a mobilidade lateral da coluna.
• Expansibilidade torácica: cirtometria na altura dos mamilos e processo xifóide, na inspiração e na expiração máximas. Abaixo de 5 cm, é sugestivo da doença.
• Distância mão-chão: mede a distância do 3º dedo da mão ao chão com o paciente inclinado anteriormente para quantificar a flexão da coluna lombar.
• Distância intermaleolar: mede a abdução da coxofemoral. Medir a distância, com as pernas afastadas ao máximo e, se possível, os joelhos estendidos.

Quanto aos Exames de Laboratório, em 20% dos casos de EA, a hemossedimentação está normal. Contudo, deve-se analisar também o nível de imunoglobulinas no soro que tende a aumentar e a eletroforese que mostrará aumento de alfa-2 e gamaglobulina, com albumina quase sempre normal. Pode haver significativa elevação dos anticorpos contra o tipo II (IgG e IgA) e do tipo IV (IgA), não havendo porém, significativa elevação contra as fibras do colágeno tipo I e tipo III. A determinação do HLA-B27 pode ser decisiva no diagnóstico.

Com relação ao Raio X, o mesmo pode apontar os desvios posturais, a deformação dos corpos vertebrais, a degeneração da articulação sacroilíaca e a calcificações dos tecidos moles.

A ressonância magnética nuclear faz o diagnóstico precoce das alterações da sacroileíte com muito mais sensibilidade que a radiografia e a tomografia computadorizada.  As alterações vertebrais surgem posteriormente às lesões da sacroilíaca. As principais são:

1. a) Ossificação paravertebral. Dá origem às pontes, ligando os corpos vertebrais, cujo início é na periferia do disco intervertebral, mais do que no ligamento paravertebral. É a formação denominada sindesmófito. O local onde mais tipicamente é encontrada é na junção dorsolombar, na face lateral do corpo vertebral. Ocorrência anterior e até mesmo posterior é possível, embora pouco freqüente. Quando a sindesmofitose ocorre de modo generalizado, dá origem à coluna em bambu.

Calcificação de ligamento interapofisiário (A) e formação de sindesmófitos (B), levando a formação de “coluna em bambu”. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1932/espondiloartropatias.htm>.

1. b) Quadratura da vértebra (squaring). Na radiografia em perfil, pode-se ver o desaparecimento da concavidade normal do bordo anterior do corpo vertebral, confinado às porções superior e inferior.
2. c) Osteoporose. Pouco importante, porque sua freqüência é somente de 25 a 30% dos casos. Além isso, não é precoce nem específica.
3. d) Alterações discais. Diminuição do espaço intervertebral, com lesões características à biópsia do disco.
4. e) Participação das articulações interapofisárias. De difícil identificação, porém, há sempre um acometimento da coluna lombar, inicialmente, progredindo para a torácica e depois cervical.
5. f) Outros achados radiológicos. Uma particular freqüência de lesões nas articulações coxofemurais é notada. Também é notória a preferência por articulações de membros inferiores. Observa-se igualmente, e quase exclusivamente, a participação da sínfise pubiana, das articulações costo-esternais e manúbrio-esternais, formação de esporões de calcâneo, formação osteofítica na protuberância occipital, tuberosidade do úmero e grande trocânter; neoformaçâo óssea nas cristas ilíacas e tuberosidades isquiáticas e ossificação de vários ligamentos.

Cerca de 71% dos pacientes com espondilite têm alterações na tomografia computadorizada dos pulmões, sendo as mais freqüentes: septo-interlobular (33%), espessamento relativo das paredes dos brônquios médios (29%), espessamento pleural e irregularidades.

Prognóstico

Os pacientes com EA são divididos em três graus de gravidade, na presença ou não de 7 sinais clínicos durante os 2 anos iniciais da doença, coletados na anamnese da primeira consulta. A espondilite é dividida em minor, moderada e severa. A forma severa tem 7 índices de gravidade: 1) comprometimento artrítico da coxofemoral, 2) hemossedimentação acima de 30 mm/h, 3) sem resposta ao tratamento com anti-inflamatório, 4) limitação da coluna lombar, 5) dedos da mão em forma de salsicha ou o mesmo aspecto no dedão do pé, 6) oligoartrite, 7) início da doença antes ou aos 16 anos. Se não existe nenhum desses 7 sinais, a espondilite é classificada como moderada.

Se existe o comprometimento da coxofemoral ou a existência de 3 dos 7 fatores apontados, o caso de espondilite ainda é designado de severo. A doença é leve quando não tem nenhum dos 7 sinais. Por esses critérios, a espondiloartropatia pode ser classificada precocemente na sua gravidade.

Tratamento

Não existe um tratamento definitivo. A maioria dos pacientes pode ser tratada por meio do controle dos sintomas inflamatórios, associado a um programa de exercícios que mantêm e melhoram a mobilidade da coluna e a postura, minimizam as deformidades e diminuem as incapacidades físicas. Os pacientes podem obter um alto nível de independência se for aplicado o tratamento correto.

Pacientes jovens respondem melhor ao tratamento em relação aos pacientes mais velhos, e há uma tendência de melhora nos pacientes com diagnóstico precoce.

Tratamento medicamentoso

São prescritos os antiinflamatórios não hormonais (AINHs) para a inflamação e a dor. Embora não cessem a evolução da doença, trazem benefícios sobre a dor e a qualidade de vida do paciente. Também são utilizadas as drogas anti-reumáticas modificadoras de doença, como o metotrexate e a sulfassalazina, para controlar o processo inflamatório, reduzindo ou evitando lesões articulares preservando a integridade e a função.

Tratamento Cirúrgico

É realizado em casos bem específicos, como fratura da coluna vertebral (por trauma ou pseudo-artrose), deformidade espinhal progressiva, instabilidade de rotação (secundária à luxação atlantooccipital ou atlantoaxial) e estenose espinhal.

Tratamento Fisioterapêutico

Existem evidências de que a fisioterapia motora associada ao tratamento farmacológico possa melhorar a qualidade de vida dos pacientes com EA. Os objetivos terapêuticos são:

– Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga;

– Minimizar e evitar deformidades e incapacidades;

– Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das articulações periféricas;

– Aumentar a força dos músculos, do tronco e dos membros;

– Melhorar ou manter as condições respiratórias e o condicionamento físico;

– Melhorar a postura;

– Manter o melhor nível de capacidade funcional e psicossocial;

– Educar e orientar o paciente;

– Melhorar a qualidade de vida.

Recursos fisioterapêuticos

– Termoterapia superficial: o calor superficial promove analgesia e relaxamento, reduz espasmos musculares, levando a um aumento da flexibilidade muscular e de estruturas periarticulares, e facilita a realização dos exercícios.

– Eletroterapia: a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é aceita como um método efetivo de controle da dor em doenças agudas e crônicas.

– Massoterapia: a massagem é a técnica mais utilizada nas dores lombar e cervical, e tem sido considerada útil no tratamento da EA. O benefício é provavelmente multifatorial, mas pode ser atribuído a dois efeitos: local (músculo e ligamento) e central (relaxamento psíquico). Ambos resultam na diminuição da dor, facilitando a função.

– Hidroterapia: a terapia na água quente provoca relaxamento e diminuição da dor, facilitando movimentos de coluna, tronco e membros, melhorando ou mantendo a ADM em geral; facilita o alongamento para evitar contraturas e deformidades; aumenta ou mantém a força muscular; ajuda na expiração e no aumento da mobilidade da caixa torácica, melhorando a respiração; melhora o condicionamento cardiovascular; promove mais confiança para o treino de equilíbrio, além de permitir maior liberdade para a realização de exercícios.

– O turbilhão e o tanque de Hubbard proporcionam, ainda, o efeito de massageamento devido ao jato de água e ar combinados.

– Pompage: técnica de mobilização das fáscias e dos tecidos conjuntivos que envolve as articulações e os músculos e ajudam a retardar os fenômenos de densificação e calcificação desses tecidos.

– Cinesioterapia: traz os melhores efeitos observados na literatura. Os exercícios ativos melhoram a postura e o estado geral do paciente com dor lombar crônica, aliviam a depressão, reduzem o estresse e favorecem o sono. Apesar de não prevenirem a anquilose, melhoram a mobilidade geral, a postura e a função para as AVD’s. Recomenda-se sua realização por ao menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, com ênfase aos exercícios dinâmicos e específicos para a coluna. Um programa de exercícios aeróbicos regulares melhora a saúde e a função para as AVD, adiando a exacerbação da doença.

Os alongamentos devem ser realizados de forma ativa nos músculos do pescoço, peitorais, posteriores da coxa, flexores do quadril e rotadores da coluna, com o objetivo de evitar as prováveis deformidades da “postura de esquiador’’. É muito eficiente na musculatura do quadril, para aumentar a mobilidade dessa articulação, mas é importante sempre tomar os devidos cuidados quando houver inflamação.

Exercícios de fortalecimento e resistência: um protocolo aeróbico padrão, para pacientes com dor lombar crônica devido à EA, inclui aquecimento e exercícios seguidos de relaxamento. São realizados exercícios com aumento da resistência, conforme a tolerância, aumento das repetições ou da velocidade. É importante trabalhar grandes grupos musculares, como os extensores do quadril, posteriores dos ombros, extensores da coluna e outros músculos posturais. As sessões devem durar de 10 a 50 minutos, de 3 a 5 vezes por semana.

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP): exercícios que utilizam as diagonais da FNP causam alívio do espasmo muscular, aumento da resposta e da amplitude de movimento e melhora da dissociação geral de movimentos.

Exercícios respiratórios: devem ser realizadas inspiração e expiração profundas, com ênfase na expansão da caixa torácica e das costelas inferiores. O uso das mãos ou de uma toalha pode ser útil para aumentar a mobilidade dessa região. Deve-se associar os exercícios respiratórios a todos os exercícios que o paciente realiza.

Conscientização postural: a melhora da postura e da conscientização postural ocorre quando são realizados exercícios de alongamento, sessões de relaxamento e de conscientização da respiração. Um programa de exercício em determinados grupos musculares baseado em princípios cognitivo-comportamentais, ajuda os pacientes a lidarem melhor com suas dores e limitações funcionais. O trabalho pode ser realizado com o auxílio de objetos, como bolinhas, espumas, bastões e rolos para estimular a percepção de apoios, da posição das estruturas corporais e da posição do corpo no espaço.

A associação com os exercícios respiratórios, particularmente profundos, pode impedir o achatamento do tórax e aumento da curvatura para frente da parte superior da coluna. Os exercícios mais adequados são os que fazem aumentar a circunferência do tórax, mais ou menos 1 a 5 centímetros, por inalação profunda. Durante as horas de repouso, deve deitar-se relaxadamente de decúbito dorsal, sem usar qualquer travesseiro sob a cabeça. Se, devido à curvatura para frente da sua coluna vertebral, não for possível deitar sem travesseiro, deve usar um bem pequeno, mas gradualmente, tentar livrar-se dele, assim que ocorram melhoras, para forçar o alinhamento da coluna. Colocar uma tábua debaixo do colchão para impedir que a cama ceda e para obter um apoio firme para os músculos da coluna. Poderá usar um travesseiro pequeno e macio ou uma toalha sob suas costas, enquanto estiver deitado. Se ocorrer uma curvatura para frente, deverá deitar em decúbito ventral para forçar a musculatura dorsal a se alongar. Certas formas de atividade física devem ser evitadas por pacientes que tenham espondilite. As atividades mais indesejáveis são as de se curvar, carregar pesos grandes ou ficar de pé por muito tempo. Todas as atividades físicas devem ser realizadas com moderação ou omitidas inteiramente, se fizerem piorar as condições de dor.

A terapia mais adequada para pacientes com EA é realizada pela associação de exercícios em solo e na água.

Orientações e Educação à Família e ao Paciente

* Tanto o paciente como sua família devem ser comunicados sobre a natureza e a evolução crônica da doença, bem como acerca da necessidade de participação e regularidade no tratamento.

* Um programa de aquecimento matinal e exercícios diários é fundamental. A vida sedentária e o repouso continuado apenas prejudicam o paciente. Deve existir encorajamento duradourado quanto à necessidade de sair do repouso para evitar a rigidez e a anquilose.

* Deve-se usar um colchão firme, travesseiro baixo e se buscar a máxima extensão possível da coluna (com o suporte adequado por meio de travesseiros ou rolos de toalha) durante o repouso e sono para que reduza o desconforto e a dor.

* O repouso prolongado é prejudicial, entretanto, repousos curtos de 15 a 20 minutos por 2 vezes ao dia, alternando posições, em plano duro, buscando o decúbito ventral (“barriga para baixo”) e, por conseguinte, a extensão, auxiliar na prevenção e retardo das anquiloses e deformidades.

* O fumo deve ser banido, devido à diminuição potencial da expansibilidade torácica, à fibrose pulmonar e ao risco de infecções do trato respiratório. O fumo interfere na ventilação pulmonar, pela bronquite crônica, e nas trocas gasosas, pelo enfisema.

* Posições viciosas devem ser evitadas e a postura no trabalho orientada. Pacientes que são devidamente orientados sobre a importância de manter a postura correta e sobre as funções da coluna serão capazes de monitorar as mudanças decorrentes do processo da doença. Eles devem evitar posições que favoreçam postura curvada, má-postura sentado nas cadeiras e posições fixas que favoreçam a flexão da coluna por longos períodos.

* Obesidade precisa ser evitada e combatida para não agravar a sobrecarga nas articulações vulneráveis pela inflamação e nas sobrecarregar também as não acometidas.

* Esportes de alto impacto, choque corporal, que envolvam velocidade e trepidação são contra-indicados.

* Os períodos de exacerbação da inflamação na articulação coxofemoral devem ser conhecidos. Logo, é importante limitar os períodos de permanência em pé, bem como deve-se evitar subir e descer escadas com freqüência.

* A proteção contra o frio e a umidade são relevantes, posto aumentar a contratura muscular e provocar mais dor e imobilidade.

Referências Bibliográficas

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SCHAINBERG, C. G.; SAAD, C. G. S. ; GONÇALVES, R. C. Espondiloartropatias. 2009. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1932/espondiloartropatias.html>. Acesso em: 10 set. 2011.

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