Definição
A febre reumática ou reumatismo infeccioso é uma complicação tardia de uma infecção provocada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefielde (EBHGA). Não é supurativa e se caracteriza por um processo inflamatório, auto-imune, de diversos órgãos. Atinge indivíduos geneticamente predispostos com predileção pelo tecido conjuntivo, podendo atingir coração, articulações, pele e sistema nervoso central, sem causar sequelas, à exceção do coração. A manifestação mais relevante é a valvulite, em especial das valvas mitral e aórtica, situação que pode se tornar crônica e provocar sequelas incapacitantes.
Epidemiologia
No Brasil, a febre reumática é a principal causa para as cardiopatias crônicas adquiridas em pacientes com menos de 20 anos, sendo responsável por elevado índice de morbidade e mortalidade. Acredita-se que sua incidência esteja relacionada a diversos fatores socioeconômicos como desnutrição crônica, más condições de saneamento básico, falta de assistência médica, o que favorece a disseminação do estreptococo. Logo, chega a 3% de ocorrência após as epidemias de faringite estreptocócica.
Existe uma discreta preferência pelo sexo feminino, no qual a coréia também ocorre em maior número. A doença é mais frequente entre 5 aos 15 anos, na fase escolar, sendo raro o primeiro surto antes dos 3 e após os 25 anos. E quanto mais jovem for o paciente, maior o risco de desenvolver graves sequelas.
Etiopatogênese
Como citado, a febre reumática é sempre consequência de uma infecção pelo EBHGA de orofaringe. Porém, estudos científicos demonstram uma associação a um fator genético. Assim, apenas 3% das crianças com infecção por este estreptococo é que desenvolverão a febre reumática, o que permite confirmar a predisposição para a enfermidade,
O mecanismo patogênico ainda é pouco esclarecido. Uma das teorias usadas para explicá-lo é a imunológica que, embora não bem clara, é a mais aceita. Isto é, a febre reumática é o resultado de uma resposta imunológica anormal do hospedeiro a uma infecção estreptocócica. Outra teoria aceita é a da reação cruzada, ou mimetismo molecular, em que o sistema imunológico do hospedeiro, ao invés de atingir o estreptococo, passa a agredir o próprio organismo, isso porque o estreptococo apresenta semelhança antigênica com linfócitos circulantes e com determinadas moléculas de HLA (antígeno de histocompatibilidade).
Quadro Clínico
Existem três fases distintas, a saber:
1) Infecção da orofaringe: pode não ser percebida em 30% dos pacientes, o que não afasta o diagnóstico da febre reumática;
2) Período de latência: sem manifestação de sintomas, com duração de 7 a 14 dias, embora possa ir de zero a 45 dias;
3) Doença propriamente dita: surgem sinais gerais, ao início, como febre variável, taquicardia, palidez, astenia, sudorese e dores abdominais. Após, surgem os sinais clássicos de artrite, cardite, coréia, nódulos subcutâneos e eritema marginado.
– Artrite: é a mais comum, sendo migratória, fugaz, autolimitada em várias articulações, na maior parte das vezes resolutiva, atingindo em 75% dos casos, joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Sua duração é de 1 a 5 dias em cada articulação, totalizando 2 a 3 semanas, sem produção de sequelas. A dor é bastante intensa e desproporcional aos sinais inflamatórios, porém, apresenta excelentes resultados aos salicilatos (medicação), com remissão da sintomatologia entre 48 a 72 horas;
– Cardite: devido a sua gravidade, é o sinal de maior importância, já que é responsável pela morbi-mortalidade da doença. Atinge metade dos pacientes, caracterizando-se por inflamação do pericárdio, miocárdio e endocárdio, em graus variáveis de acometimento (leve, moderado ou grave). Vem, em geral, associada ao sopro diastólico basal, decorrente da insuficiência aórtica. Contudo, a endocardite é a mais comum e a válvula mitral a mais afetada.
– Coréia de Sydenham: manifestação tardia que pode surgir após grande período de latência. Acomete 10 a 30% dos pacientes. No início, observa-se labilidade emocional (irritabilidade e choro fácil) associada à fraqueza muscular e quedas constantes. Após, pode surgir uma síndrome com redução do tônus e da cinética, movimentos descoordenados involuntários de grandes grupos musculares, que desaparecem no sono e aumentam em situações de estresse. Tais movimentos acometem mais comumente extremidades, hemicorpo ou membros. As queixas envolvem o tropeçar durante a caminhada, fala arrastada, facilidade em deixar objetos cair e escrita ruim. O surto tem duração média de 2 a 3 meses podendo se estender para mais de 1 ano.
– Nódulos subcutâneos (Nódulos de Maynet): surge em menos de 3% dos pacientes. São indolores, rígidos, não-aderentes e não-pruriginosos, de tamanhos variados. Preferem as superfícies extensoras de cotovelos, punhos, tornozelos, joelhos, crânio e coluna vertebral. Têm início após algumas semanas do surto agudo e desaparecem em 1 mês, sem deixar sequelas. Geralmente se associam aos casos mais graves de comprometimento cardíaco.
– Eritema marginado: também pouco frequente, atingindo cerca de 3% dos pacientes. Aparece com vermelhidão, bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo de manifestação rápida e transitória. Pode durar horas ou minutos, especialmente em tronco, abdome e na face interna de membros superiores e inferiores, sendo que seu surgimento parece se associar à cardite.
Diagnóstico e Laboratório
O diagnóstico é realizado pelos critérios de Jones, modificados em 1992, onde se observa a presença de dois ou mais critérios maiores, ou um maior e dois menores, associados à infecção evidente por estreptococo (por cultura de orofaringe positiva para EBHGA ou teste rápido para a detecção de antígeno estreptocócico e elevação de título de anticorpos antiestreptocócicos):
Manifestações Maiores
Manifestações Menores
Exames laboratoriais de sangue, cultura de material da orofaringe e a pesquisa de anticorpos para verificar a presença de estreptococo são úteis na confirmação do diagnóstico. A leucocitose e a leve anemia são achados inespecíficos, entretanto. A anti-estreptolisina O é o exame mais utilizado no Brasil para evidenciar uma infecção prévia por estreptococo. A antideoxirribonuclease B é outro anticorpo contra produto estreptocócico, porém, persiste por mais tempo no soro dos pacientes com febre reumática.
Caso haja comprometimento do coração, o eletrocardiograma, ecocardiograma e Raio X de tórax são indicados. Igualmente, pode-se solicitar o ecodopplercardiograma, sensível na detecção das lesões cardíacas valvulares, ainda na fase aguda da doença.
Tratamento e Orientações ao Paciente
O tratamento envolve a terapêutica da infecção estreptocócica, o tratamento sintomático e a profilaxia secundária. No primeiro caso, a droga de seleção é a penicilina G benzatina em dose única, conforme o peso da criança.
Quanto ao tratamento sintomático, o mesmo deve ser individualizado conforme cada paciente, o tipo e o grau de acometimento do mesmo. O repouso deve ser empregado nas duas primeiras semanas, porém, não pode ser confundido com inatividade. Caso haja o sintoma de cardite, este período pode se prolongar de acordo com a gravidade da inflamação cardíaca. Para pacientes sem cardite, repouso de 2 a 4 semanas, com liberação gradual em 2 semanas. Para aqueles com cardite moderada, 4 a 6 semanas, com liberação gradual em 2 a 4 semanas. E para os que têm cardite grave, até que os sinais da insuficiência tenham se resolvido, com liberação gradual de 4 a 6 semanas.
Na presença da poliartrite, o repouso também colabora para a redução dos sintomas. O colchão e travesseiro, entretanto, precisam ser firmes, e a mudança de decúbito em períodos determinados deve ser orientada. Ademais, na coréia, o repouso local também reduz os movimentos descoordenados, devendo ser mantido enquanto durarem tais movimentos.
O ácido acetilsalicílico (AAS) é indicado para o comprometimento articular. A prednisona pode ser empregada em todas as crianças com complicação cardíaca aguda, independente do grau. Caso haja artrite associada à cardite, será necessária a combinação com o AAS para rápido alívio dos sintomas. Para tratar a coréia, emprega-se o haloperidol, que é um bloqueador dos receptor doparminérgicos.
No que diz respeito à profilaxia secundária, para evitar novos surtos de infecção estreptocócica, recomenda-se a penicilina G benzatina nas mesmas doses para o tratamento da infecção estreptocócica, com intervalos de 21 dias. Nos pacientes em que a penicilina é contraindicada, emprega-se a eritromicina.
Os pacientes mais jovens têm maiores chances de recidivas. Após a puberdade, a freqüência da recidiva reduz, sendo que a maior parte delas acontece nos 5 anos após o ataque inicial e são mais comuns em pacientes com cardite. Portanto, a própria Organização Mundial de Saúde determina que os pacientes com febre reumática com até 18 anos, recebam, após o ataque, o tratamento profilático por no mínimo 5 anos; que aqueles com cardite, porém, sem sequelas e com até 25 anos de idade, recebam o tratamento profilático por no mínimo 10 anos; e os que têm cardite com permanência de lesão valvar, devem receber a terapia por toda a vida.
Referências Bibliográficas
CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia reumatológica. Barueri, SP: Manole, 2005. (Série Manuais de Fisioterapia).
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Febre reumática. [S.l.]: AMB, CFM, 2002. (Projeto Diretrizes).
VARELLA, D. Febre reumática. Disponível em: <http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/febre-reumatica/>. Acesso em: 12 set. 2011.